19 Place Jehan Froissart, 3e étage 59300 Valenciennes

Dentiste à Valenciennes Cabinet d'orthodontie Dr GEYSELINCK

Chirurgien-Dentiste à Valenciennes spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale

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Questionnaire dentaire

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire dentaire précis, consigné dans votre dossier.

Les réponses que vous fournirez feront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé bucco-dentaire par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions.

Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents puis de dater et signer en fin de page.


Faites le point sur votre situation dentaire ou sur votre bouche

Informations personnelles

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Historique dentaire

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Dents :

Vos implants dentaires

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Gencives / Parodontie

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Mâchoires

Hygiène bucco-dentaire

 

En envoyant ce formulaire, vous certifiez que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et vous engage à lui signaler toute modification de votre état de santé par la suite. 

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