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Informations sur le patient

Nom du patient *

Prénom du patient *

Date de naissance *

N° de téléphone *

Adresse e-mail *

Nom du responsable légal (si le patient a moins de 18 ans)

Adresse postale

Ville *

N° de sécurité sociale

Mutuelle *

Historique médical

Nom du dentiste traitant *

Date de votre dernier contrôle dentaire *

Avez-vous un courrier de sa part à nous remettre ?

Pièce jointe (2Mo max)

Quel est le motif de votre consultation ? *

Avez-vous déjà reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues…) ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le type d'appareillage, la durée de traitement et le nom du praticien

Présentez vous l'une de ces habitudes ?

Succion du pouce

Tétine

Se ronger les ongles

Succion ou mordillement (lèvres, crayon..)

Êtes-vous concerné par un ou plusieurs de ces antécédents dentaires ?

Soin de caries

Extraction

Détartrage

Traumatisme dentaire

Hypominéralisation de l'email

Saignements

Êtes-vous suivi par un orthophoniste, kinésithérapeute ou posturologue ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser pour quelle raison

Avez-vous des allergies à nous signaler ? *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser lesquelles

Avez-vous des problèmes de santé ou traitements à nous signaler ? *

Divers

Comment avez-vous connu notre cabinet ? *

Pratiquez-vous une activité sportive à risque de choc sur le visage ? (ex : boxe, rugby, judo...) *

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le(s)quel(s)

Consommez-vous de manière régulière les aliments suivants ?

Bonbons / chewings-gums

Fruits à coque (cacahuètes, pistaches, noix...)

Baguettes de pain

Sodas et autres boissons sucrées

Fruits/légumes crus à croquer (pomme, carotte...)

Dentiste à Valenciennes Cabinet d'orthodontie Dr GEYSELINCK

Chirurgien-Dentiste à Valenciennes spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale

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