Dentiste à Valenciennes Cabinet d'orthodontie Dr GEYSELINCK

19 Place Jehan Froissart, 3e étage
59300 Valenciennes

+33 3 27 47 14 31

Chirurgien-Dentiste à Valenciennes spécialiste qualifiée en orthopédie dento-faciale

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Avez-vous déjà reçu un traitement orthodontique ? (appareil dentaire, bagues…) ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le type d'appareillage, la durée de traitement et le nom du praticien

Présentez vous l'une de ces habitudes ?

Succion du pouce

Tétine

Se ronger les ongles

Succion ou mordillement (lèvres, crayon..)

Êtes-vous concerné par un ou plusieurs de ces antécédents dentaires ?

Soin de caries

Extraction

Détartrage

Traumatisme dentaire

Hypominéralisation de l'email

Saignements

Êtes-vous suivi par un orthophoniste, kinésithérapeute ou posturologue ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser pour quelle raison

Avez-vous des allergies à nous signaler ?

Oui

Non

Si oui, merci de préciser lesquelles

Message

Divers

Comment avez-vous connu notre cabinet ?

Pratiquez-vous une activité sportive à risque de choc sur le visage ? (ex : boxe, rugby, judo...)

Oui

Non

Si oui, merci de préciser le(s)quel(s)

Consommez-vous de manière régulière les aliments suivants ?

Bonbons / chewings-gums

Fruits à coque (cacahuètes, pistaches, noix...)

Baguettes de pain

Sodas et autres boissons sucrées

Fruits/légumes crus à croquer (pomme, carotte...)

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